Fiche renseignements élève 2017-2018

Sujet : (ne pas remplir ce champ)

Nom de famille de l'enfant (obligatoire)

Prénom de l'enfant (obligatoire)

Fille ou garçon ? (obligatoire)
FilleGarçon

Ecole fréquentée à la rentrée 2017 (obligatoire)
Sainte AnneSaint Louis

Classe fréquentée à la rentrée 2017 (obligatoire)
PPSPSMSGSCPCE1CE2CM1CM2

Aîné (Cet enfant est-il le plus âgé scolarisé dans l'école ?) (obligatoire)
ouinon

Date de naissance (format : aaaa-mm-jj) (obligatoire)

Lieu de naissance de l'enfant (obligatoire)
—Veuillez choisir une option—AncenisNantesChâteaubriantSaint HerblainAutre

Si "autre commune", précisez :

Département de naissance :

Pays de naissance :

Nom du parent 1 (obligatoire)

Prénom du parent 1 (obligatoire)

Adresse du parent 1 (obligatoire)

Code postal du parent 1 (obligatoire)

Commune du parent 1 (obligatoire)
AncenisMésangerSt-GéréonAutre
Si "autre commune", précisez :

Téléphone domicile du parent 1 (obligatoire)

Téléphone mobile du parent 1

Profession du parent 1 (obligatoire)

Téléphone professionnel du parent 1


Informations du Parent 2 (mère)

Nom du parent 2 (obligatoire)

Prénom du parent 2 (obligatoire)

Adresse du parent 2 (obligatoire)

Code postal du parent 2 (obligatoire)

Commune du parent 2 (obligatoire)
AncenisMésangerSt-GéréonAutre
Si "autre commune", précisez :

Téléphone domicile du parent 2 (obligatoire)

Téléphone mobile du parent 2

Profession du parent 2 (obligatoire)

Téléphone professionnel du parent 2


Informations générales

Situation familiale (obligatoire)
—Veuillez choisir une option—MariésVie communePacsésDivorcésSéparésVeuf(ve)Célibataire
Si divorcés ou séparés, l'autorité parentale est-elle conjointe ?
OuiNon
Si possible joindre un extrait de la décision de justice précisant les modalités de l'exercice de l'autorité parentale

Adresse mail à utiliser par l'école (obligatoire)

Si besoin, seconde adresse mail